産業健康相談申込書

この申込書は、センターでの相談と事業所での訪問指導のいずれにもご利用できます。

★　相談を申し込まれる方の住所・氏名などを記入してください。

★　相談したいことを次の中から選んで、番号を○で囲んでください。

1. 健康管理（全般・食事・運動・睡眠・心身）／ストレス
2. 有機溶剤・粉じん・鉛中毒・騒音・振動対策
3. 腰痛対策
4. キーパンチャーの健康管理
5. 職場の人間関係
6. その他

★　センターでの相談、事業所への訪問指導、いずれかの番号を○で囲んでください。

上記の相談の内容を、下記に箇条書でご記入ください。

プライバシーに触れるような事柄の記入は必要ありません。

★　希望する月日を記入してください

★　この申込書を次へ郵送またはFAXあるいは、センター窓口へお持ちください。
申込みされた方へは、後ほどセンターから相談日を連絡いたします。